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透明质酸隆鼻临床应用进展透明质酸隆鼻多少钱

DOI:10.3760/114453-29

作者单位: 中南大学湘雅医院整形美容外科, 长沙 410008

通讯作者: 齐敏,Email:

引用本文

冯秀媛, 张毅, 余丽萍, 等. 透明质酸隆鼻临床应用进展[J]. 中华整形外科杂志, 2023, 39(07): 800-805. DOI: 10.3760/114453-29

【概括】

鼻子通常是面部最先被注意到的部位,东亚人大多鼻背较低,很多人都想改善鼻子。近年来,国内对隆鼻的需求逐渐增多。隆鼻方法主要分为手术和非手术两大类,后者因创伤小、恢复快、效果明显等优势而受到爱美人士的青睐。透明质酸是目前应用最广泛的非手术隆鼻材料,本文就透明质酸在隆鼻中的临床应用及进展作一综述。

【关键词】透明质酸;非手术隆鼻;注射

透明质酸在非手术隆鼻中的临床应用及进展

冯修元 张毅 余丽萍 齐敏

中南大学湘雅医院整形美容外科,长沙410008

通讯作者: 齐敏,Email:

【概括】

东亚人大多鼻背平坦,近年来隆鼻需求逐渐增多,目前已成为国内最受欢迎的整形外科之一。隆鼻方法主要包括手术和非手术两大类,非手术隆鼻因创伤小、恢复快、改变明显等特点更受青睐。目前应用最广泛的非手术隆鼻材料是透明质酸。本文就透明质酸在非手术隆鼻中的临床应用及进展作一综述。

【关键词】透明质酸;非手术隆鼻;注射

利益冲突披露:作者对于本文内容没有任何经济利益需要声明。

鼻子通常是面部最先被注意到的部分[1]。大多数东亚人鼻子扁平[2]。改善需求逐渐增加。隆鼻已成为我国最受欢迎的整形项目之一。由于非手术隆鼻具有创伤小、恢复快的特点,已逐渐比手术隆鼻更受欢迎。最常用的材料是透明质酸(HA)[3]。本文对HA隆鼻的临床应用及进展进行综述,为临床提供参考。

1. HA的物理特性

HA的物理性质主要包括改性度、粘弹性、内聚力。

(一)修改

非交联HA受酶分解(透明质酸酶、β-D-葡萄糖醛酸酶、β-n-乙酰葡萄糖胺酶等)和非酶分解(热应力和切应力)的影响,在体内的半衰期约为1周,不适宜用于填充[4]。目前临床上用于填充的HA都是用交联剂进行化学改性的[4]。改性程度越高,HA抗酶降解能力越强,在体内代谢时间越长[5]。 常见的交联剂有1,4-丁二醇二缩水甘油醚(BDDE)、聚乙二醇二缩水甘油醚[PEGDE]等。但游离交联剂会影响细胞完整性,诱导细胞变形和线粒体膜破裂,降低细胞存活率,并影响活性氧(ROS)、环氧合酶(COX)蛋白水平及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)mRNA水平[5]。我国现行行业标准要求整形外科用交联透明质酸钠凝胶中游离交联剂残留量不得超过2μg/g[6]。少量交联剂对人体影响不大,但注射大剂量HA时,游离交联剂总量增加,需要考虑其不良反应。

(二)粘弹性和内聚力

粘弹性是指凝胶在受到应力时变形的能力,通过上述参数确定的弹性模量、粘性模量和复合模量来描述[7]。通常,交联度越高,HA的粘弹性越高。内聚力描述了HA保持其形状的能力。内聚力越大,HA折叠和塌陷的可能性就越小[8]。

(三)单相与双相

HA按生产工艺分为单相和双相产品,单相产品是将交联块状HA直接研磨成凝胶而制成,双相产品是将单相HA与未交联的HA原液混合而制成。一般单相产品的改性程度较高,体外酶解时间较长,黏聚性较好[9,10]。

对于鼻整形手术,应使用具有高复合模量和内聚力的单相HA[11]。

2. HA临床应用的适应症和禁忌症

HA注射隆鼻适用于对鼻部外观不满意的患者,以及医生评估后认为可以通过注射填充取得更好临床效果的各类鼻部畸形,包括:鼻背凹陷不对称、鼻侧壁不对称、鼻唇角小、鼻小柱及下鼻小叶不对称、鼻翼不对称或后退、鼻尖不对称、鼻尖突出度不足、鼻尖上方小叶凹陷或不对称、鼻小柱稍后退、鼻根部过深等[12, 13]。

禁忌症包括:妊娠、哺乳、活动性炎症、感染、癌症或癌前病变、血管性酒渣鼻、对治疗结果期望不切实际、因心理原因被评估为不适合的患者、治疗区域有明显疤痕的患者、患有血液病或正在接受抗凝治疗的患者、对利多卡因或HA过敏等[13, 14]。

不建议既往接受过假体隆鼻术的患者注射HA,且注射需在假体取出后6个月内进行[15]。但不应成为注射隆鼻的绝对禁忌症。假体隆鼻术常因鼻尖下垂、马鞍鼻、假体可见、移位、内鼻瓣畸形等原因而需要修复。对于有上述轻微畸形且不愿接受第二次手术的患者,填充应更谨慎[16, 17]。建议由有经验的医生少量多次地进行操作。也有使用HA修复术后水肿引起的鼻部外观不对称的报道。由于水肿原因多样且可能不会长期存在,因此使用HA治疗仍存在争议[18]。

3. HA注射方法

为了安全地注射 HA,必须以恒定速度移动针头,必须使用小注射器以低压进行小剂量注射,必须小心地在疤痕或危险区域进行注射,并且必须配备急救箱 [19]。此外,向鼻腔注射 HA 时还应考虑以下几点。

(一)注射技术

Segreto 等[20] 提出了“3P”技术和“三脚架”技术,即用非惯用手的中指和拇指捏住鼻腔侧壁,向外侧推压,使皮肤紧紧压在深层组织上后再进针,然后轻轻向上拉动皮肤进行注射;同时将食指置于注射点的上方或下方,形成类似三脚架的稳定结构,防止填充剂轴向移位。

(ii) 钝针或锐针

部分医生选择使用钝针进行逆行线性注射 [2, 21, 22]。钝针对血管的损伤较小,术后不易造成淤青 [23]。但使用钝针对局部软组织创伤较大,术后疼痛剧烈,瘢痕形成严重。逆行注射时,针尖的分层位置难以保证,尤其对于驼峰鼻 [23, 24]。一旦发生血管损伤,病例报告显示,钝针在预防栓塞方面并不占优势 [25, 26]。

也有医生选择使用锐针进行直接微滴注射[16, 17, 23, 26, 27],锐针可以更准确地定位注射层数和位置,且损伤较小,能保持周围组织的完整性,有利于更好地包裹HA,使其外观更加稳定[23]。

如果有必要,可以联合使用钝针、锐针,甚至胰岛素针[26,28]。

3. 进针部位及顺序

Williams等[3]主张将注射针远离填充部位,避免局部水肿影响美观,但也有学者认为直接在填充部位注射更准确、更安全[23,29]。

受外科隆鼻步骤的影响,部分医生会先填充鼻背,再修改鼻尖[16, 26],这样会以填充过量的鼻背作为注射鼻尖的参考,导致鼻尖过高。由于填充量越大,可调整的空间越大,Kassir等[26]认为应按照从小到大的顺序依次注射鼻尖、鼻背、鼻根。

Bertossi等[30]主张根据治疗目的调整注射顺序:矫正驼峰鼻时,注射顺序应为眉毛之间、鼻背、鼻尖、鼻尖屈角;改善鼻尖突出时,注射顺序应为鼻中隔下点、左右鼻软骨区、鼻尖、鼻根、鼻背、鼻尖屈角。

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(四)进针角度

对于直接微滴注射,目前多数研究者采用与皮肤呈45°~90°的角度进行皮内或皮下注射[27,29]。Rosengaus和Nikolis[23]将针头角度调整为15°,认为较小的针头角度可以保证针尖与骨面(软骨表面)更好地贴合,避免HA从深部注射孔向浅层“回流”。

(五)注射水平

鼻部由表皮、真皮、皮下脂肪、肌肉及筋膜(肌筋膜层)、结缔组织、骨膜或软骨膜、骨或软骨由浅至深构成 [19]。最常见的填充层为骨膜及骨膜浅层 [3, 16]。注射时,锐利的针尖不能剧烈接触骨面,防止弯曲的针尖增加局部组织损伤 [31]。对于有假体隆鼻术史的患者,有学者选择真皮内、皮下等层进行填充,取得较好效果 [14]。

(六)注射后判断

注射后,填充区域及其周边区域需要重塑[17, 30]。在注射后评估过程中,需要综合考虑面部表情、鼻子正面和侧面轮廓、光影关系以及各个鼻部亚单位与其他面部器官的关系[23, 32, 33]。

4. HA的联合应用

疼痛是HA注射后的主要并发症之一[34],有医生尝试在注射前使用利多卡因进行局部麻醉[2, 17, 22],部分厂商也推出含利多卡因的HA填充物,以改善HA隆鼻填充体验。肉毒杆菌毒素可放松降鼻中隔肌,抬高鼻尖,优化隆鼻效果[35]。钢丝技术提升效果佳,但对组织体积不足改善有限。HA可增加体积并延缓钢丝降解[36],但提升效果有限。二者联合使用可弥补彼此的不足。Jung[36]先使用HA填充,后使用钢丝技术强化优化HA隆鼻效果。Kang等[37]先使用钢丝技术改善鼻型,后使用HA填充调整细节。

5.注射后的不良反应

HA隆鼻手术安全可靠,注射后常见症状包括肿胀、淤青、结节等,大部分症状较轻,注射后数日内会逐渐消退 [34, 38, 39]。术前术后冰敷可预防血管不良反应及减轻疼痛,但也有学者认为冰敷或会增加组织坏死的风险 [40]。

1.血液循环障碍

最常见的原因是血管栓塞。栓塞的常见部位包括眼睛、鼻子、面部皮肤、大脑,甚至鼻中隔 [41]。

鼻部是注射透明质酸后发生眼动脉栓塞的第二大常见部位[19]。由于解剖变异,22%的人群的背正中鼻动脉内径为0.5-1.0 mm,与22G针头的直径(0.7 mm)相近。因此,隆鼻注射过程中容易发生血管损伤,导致栓塞[42]。

如果在注射过程中动脉受损,HA液滴可能会进入动脉并引起栓塞。视网膜中央动脉是一条终末动脉,没有其他交通支。如果栓塞持续超过90分钟,将造成不可逆的视力损伤[43]。一些研究还认为,当填充剂进入动脉时,它会立即崩解成细小的颗粒并引起栓塞[44]。目前,还没有进行进一步的实验来验证这一理论。

由于HA的亲水性较强,其吸水膨胀造成的组织压力缺血、血管压力阻塞也是造成局部血流障碍的原因[16,38]。

曾经接受过鼻整形手术的患者更容易发生血管栓塞、过度填充和压力性坏死,因为植入假体会影响鼻部血管和组织层的解剖位置,也会造成鼻部皮肤扩张、变薄。 [14]

1. 预防措施

肾上腺素与注射液联合使用可降低眼动脉栓塞风险,但也可能影响局部皮肤血供的观察[17, 25, 29]。虽然负压抽吸对穿刺血管的检出效果有限[45],但大多数医生愿意在注射前抽吸以降低栓塞概率[27]。抽吸时间至少应为10秒,以相对可靠地判断是否发生血管损伤[33, 46, 47]。

2.解决方案

术者应尽早识别和处理血管栓塞[25,29,48,49]。局部皮肤栓塞后不同时期设定不同的治疗目标:栓塞后5小时内是透明质酸酶注射的“黄金期”,治疗目标是逆转栓塞;栓塞后5小时至3天是栓塞早期缺血耐受期,治疗目标是尽可能保存组织、改善微循环;栓塞后3天是组织坏死愈合期,治疗目标是促进创面愈合、减少瘢痕形成[50]。

若植入部位皮肤出现血液循环障碍,应采取以下措施:(1)立即停止注射,尽可能抽吸填充物;(2)局部注射透明质酸酶;(3)局部按摩、热敷或外用硝酸甘油软膏等扩张局部血管;(4)使用低分子肝素或阿司匹林等抗凝剂;(5)使用糖皮质激素抗炎[14]。

若发生眼动脉栓塞应:(1)患眼局部滴注0.5%噻吗洛尔,每日2次,每次1滴,和/或一次口服乙酰唑胺500mg,30分钟内静脉注射20%甘露醇100ml,以降低眼压;(2)按摩眼球,增强灌注,降低眼压,将栓子推向周边视网膜区:稳态加压5~15秒后放松,5分钟周期性加压后检查视力恢复情况;(3)前房穿刺,降低眼压;(4)使用阿司匹林或肝素抗血小板,糖皮质激素抗炎,抗生素抗感染,必要时给予高压氧治疗;(5)使用透明质酸酶; (6)评估中枢神经系统缺血的征象[25]。

每溶解1 ml HA需50~300 U透明质酸酶[14,51],应重复注射至局部症状缓解或总剂量达到1 500 U[21],但溶解的HA可能引起继发性栓塞[52]。

(二)填充后轮廓变宽

填充后鼻部容易变宽,主要原因是局部水肿、填充物移位和填充过度[17, 53]。

水肿引起的轮廓增宽通常发生在注射后 1 至 6 周,使鼻子看起来比注射后即刻的效果“填充过度”,这在大容量注射中更常见。随着水肿消退,由于填充量不足或周围组织受压,最终效果可能不如注射后即刻的效果 [54]。

组织压缩、填充物移位引起的鼻廓轮廓增宽通常发生在仅进行骨膜上平面注射时。将HA分布在多个平面可有效防止填充后鼻根部和鼻背增宽[18]。为此,Baser等[17]采用了骨膜上、骨膜下注射。Jung[55]提出了“双平面”鼻背注射技术,即两个平面,即鼻背的深层脂肪层和浅层脂肪层。关于在多个平面注射HA的量,有学者建议“骨膜层:肌肉层:皮下层”的注射比例为2:1:1。为了避免皮下透亮,Chen等[31]建议“骨膜层:皮下层”的注射比例为4:1。 此外,手术后避免戴眼镜等外界压力、按摩等也可以在一定程度上防止轮廓增宽[53]。

单次隆鼻手术平均注射 0.72 毫升 HA [54],部分 HA 注射剂吸水后会膨胀 [10, 20]。为避免术后轮廓变宽,鼻腔填充物的用量应尽可能保守。

此外,肉毒杆菌毒素可减少鼻部及眉间肌肉对HA的作用,为HA提供更适宜的填充环境[18, 31],减轻填充后轮廓变宽的现象。

6. 与新型冠状病毒相关的并发症

2020年以来,新冠病毒在全球肆虐,引发担忧。Naouri等[56]对1093例患者进行了前瞻性随访,结论是新冠病毒对HA注射无明显影响。

也有研究报道了新冠病毒相关的HA迟发型超敏反应,主要表现为感染新冠病毒或接种其mRNA疫苗后2周内HA填充部位肿胀增大[57, 58, 59]。其原因可能是交联HA在病毒刺激下分解加快,分解产物引发超敏反应;也可能是新冠病毒刺突蛋白(mRNA疫苗的主要靶点)与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)-2受体结合所致[60]。具体机制有待进一步探索。部分患者经给予赖诺普利、抗炎、抗过敏治疗,甚至不予治疗,填充部位肿胀逐渐消退[59, 61]。

综上所述,医生必须在注射时选择合适的HA,准确实施操作,并具备预防和处理相应并发症的能力,以使HA隆鼻手术更加安全、有效。

参考

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第 14 期内容

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